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¿La EPS no reconoce insumos o el transporte?, te contamos como los puedes solicitar

En la Cuarta Vía

Las reglas para el acceso a medicamentos, tratamientos, procedimientos, servicios y/o insumos excluidos del plan de beneficios en salud, cuando su prestación no ha sido prescrita por el médico o es negada por parte de las entidades promotoras de salud (EPS) fueron explicadas por la Corte Constitucional.

En una providencia explicó que el sistema de salud debe prever y concebir la prestación del servicio a través de estos accesos, para restablecer o conservar el estado de bienestar de las personas que por causa de enfermedades se ha disminuido o alterado, o paliar los síntomas de estas, pues solo así se podrá garantizar a las personas el derecho a la salud y permitirle, con las limitaciones que producen los padecimientos, el disfrute de una vida digna.

Este alto tribunal ha reiterado en múltiples ocasiones que a pesar de que algunos insumos como pañales, pañitos húmedos, cremas antiescaras no correspondan o no proporcionen un efecto sanador de las enfermedades en los pacientes, sí “se constituyen en elementos indispensables para preservar el goce de una vida en condiciones dignas y justas de quien los requiere con urgencia y, en este sentido, permiten el efectivo ejercicio de los demás derechos fundamentales”.

Por dicho motivo, ha dispuesto algunas reglas para señalar los casos en que se hace urgente otorgar el amparo solicitado y se puedan reclamar los servicios asistenciales o elementos que no hacen parte del plan de beneficios en salud, que son:

  1. La falta del servicio médico o el medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere
  2. El servicio o medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio
  3. El interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al medicamento por otro plan distinto que lo beneficie
  4. El servicio médico o el medicamento ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo (M. P. Alberto Rojas Ríos).

¿Cuándo las EPS deben reconocer el servicio de transporte?

La Corte Constitucional recordó el carácter fundamental del derecho a la salud y la prevalencia de los derechos del menor sobre el resto.

Adicionalmente, precisó que el Ministerio de Salud, mediante la Resolución 5521 del 2013, definió, aclaró y actualizó integralmente el POS. Allí incluyó el transporte o traslado de pacientes como un servicio que debía ser suministrado por las EPS a sus afiliados cuando sea requerido.

Así, en los casos en que el servicio no se pueda brindar en el lugar de residencia del paciente, la responsabilidad del transporte recae sobre este o sobre su familia; sin embargo, la Corte ha concluido que el servicio de transporte se constituye en el medio para que las personas accedan a los servicios de salud necesarios para su rehabilitación.

En ese sentido, esta Corporación estableció que las EPS deben brindar el servicio de transporte siempre que:

i) Ni el paciente ni sus familiares cercanos tengan los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado.

ii) Que de no efectuarse la remisión se pusiera en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.

Del mismo modo, la Corte no solo ha previsto la necesidad de reconocer el servicio transporte para el paciente, sino también para un acompañante, debido a que el POS no contempla dicho servicio.

La jurisprudencia también ha sostenido que se debe corroborar que el usuario dependa totalmente de un tercero para su movilización, que necesite de cuidado permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y que ni el paciente ni su familia cuenten con los recursos económicos para cubrir el transporte del tercero.

En el caso concreto, la Corte tuteló los derechos fundamentales del menor, por cuanto su progenitora no percibe ingresos económicos, ya que no labora por estar al tanto de su hijo. Su situación económica se evidencia en que la accionante está afiliada al régimen subsidiado de salud, lo que de suyo es prueba de pertenecer a un grupo socioeconómico menos favorecido y, adicionalmente, de no prestarse la asistencia requerida estaría en grave peligro la vida del menor.

Si bien la accionante no acudió previamente a la EPS a solicitar los servicios requeridos, también lo es que Cafesalud EPS contó con la posibilidad de manifestarse sobre tales pretensiones y no se pronunció al respecto.

La omisión de la progenitora del menor y la negligencia de la EPS no puede conllevar a desconocer las necesidades médicas del niño y la gravedad de su cuadro clínico. Para la Corporación, el hijo de la demandante merece la asistencia y la protección por parte del Estado en aras de garantizar su desarrollo armónico e integral y el pleno ejercicio de sus derechos. En conclusión, dicha protección constitucional no se puede desconocer por la omisión y la negligencia aquí planteada (M. P. Luis Ernesto Vargas Silva).

Corte Constitucional, Sentencia T-653, 28/11/16

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